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Artigos científicos


29/01/2019 - Low fat x low carb: análise crítica das dietas e seu impacto no risco cardiovascular


 



* Cynthia Melissa Valerio
 

A Doença Cardiovascular (DCV) é, atualmente, a maior responsável pelas mortes no mundo, e aproximadamente 50% destas poderiam ser atribuíveis à dieta (1).
 
Em 1953, Ancel Keys propôs um link entre consumo de gordura alimentar, aumento dos níveis de LDL colesterol, e o aumento de risco de doença cardiovascular (DCV)(2). Estudos Subsequentes trouxeram dados correlacionando o consumo de gordura saturada e aumento de LDL-colesterol, dando força à hipótese “diet-heart”.  Seguindo esta tendência, são publicados na década de 1980 os guidelines da American Heart Association com a famosa pirâmide alimentar com a base de carboidratos, preconizando a restrição de consumo de gorduras diário (limite máximo de 30% de gorduras para as calorias totais, sendo que destas menos de 22 g corresponderiam à 10% de gordura saturada) (3).

A estratégia, apesar de fazer sentido, não foi tão eficaz e, com o decorrer dos anos, a hipótese diet-heart foi colocada em prova. Nas últimas décadas, a redução de consumo de gordura na população ocidental veio acompanhada de aumento de ingestão de carboidratos  ou refinados e, com ele, o aumento de prevalência de obesidade, diabetes tipo 2 e DCV (4). 

Com o advento de dietas de restrição de carboidratos para perda de peso, que englobam desde a dieta cetogênica com consumo irrestrito de gordura do Dr. Atkins e Dr. Dunkan, até dietas com moderada ingestão de carboidratos (40%-50%), a mídia leiga e literatura médica da área têm publicado artigos científicos com posições completamente antagônicas4. Seriam as gorduras versus carboidratos os grandes vilões ou heróis desta história? Como seu consumo poderia nos ajudar a promover a saúde?
 
O famoso estudo PURE, uma coorte prospectiva que avaliou 135.335 indivíduos em 18 países, através da aplicação de questionários alimentares (de 3/3 anos) (5). Após um follow-up de 7.4 anos, demonstrou um risco 28% MAIOR de mortalidade geral associado ao maior consumo de carboidratos e risco 23% MENOR de morte global e SEM relação com morte cardiovascular relacionada à maior ingestão de gordura.

Um ano depois, outro grande estudo publicado no mesmo periódico questionou os achados acerca da correlação linear entre consumo de carboidratos e morte do estudo PURE.

Com um desenho similar (observacional, usando questionários alimentares) a amostra de 15.428 adultos americanos de alto risco CV (estudo ARIC) teve menor morte global no grupo que consumiu em torno de 50% carboidratos. Os achados se confirmaram na metanálise de 432 mil pacientes, demonstrando maior risco no grupo que consumiu <40% ou >70% e uma curva em U de mortalidade. O consumo de 50% de carboidratos seria a medida mais segura para a saúde CV (6).

Apesar do número expressivo de indivíduos incluídos em ambos os estudos, a interpretação de relação causal entre o percentual de gordura ou carboidratos ingeridos e mortalidade é limitada por conta de todos os fatores de confusão inerentes a estudos observacionais - especialmente quando nos referimos a estudos em nutrição. Há que se levar em conta a influência do estilo de vida, a limitação do uso de questionários para recordatório alimentar, a mudança das preferências alimentares ao longo dos anos, a condição socioeconômica e a própria influência dos demais fatores de risco CV.

No meio de tantas incertezas, alguns pontos da ciência nutricional já foram amplamente estudados e estão mais bem estabelecidos.
A premissa de substituir o consumo de gordura saturada por insaturadas, especialmente polisaturadas, demonstrou redução de risco CV em 128 mil indivíduos acompanhados por 32 anos (7).

Já a gordura monoinsaturada (abacate, nozes, nuts e azeite de oliva) vem sendo largamente recomendada após os achados do estudo PREDIMED, que demonstrou 25% de redução de risco CV numa população de alto risco com o consumo da dieta do Mediterrâneo8. Mesmo após a recente retratação do NEJM após recalcular e eliminar bias de confusão, o efeito protetor do consumo de MUFA (ácidos graxos monoinsaturados) no risco CV é indubitável (9).

Saindo, portanto, do campo das controvérsias para o consenso, é sabido que o consumo de grãos integrais, PUFA (ácidos graxos poliinsaturados) e MUFA, substituindo as gorduras saturadas é amplamente recomendável (10-11). Limitar o consumo de alimentos ultraprocessados, comer 3 a 4 porções de legumes, verduras e frutas por dia também parece ser ponto comum entre todos os estudos e recomendado pela maioria das diretrizes (12). 

O conhecimento corrente tende, portanto, a discutir padrões alimentares, e não o consumo de um macronutriente específico. Este parece ser o caminho mais coerente a ser seguido. 

Primeiro, porque produzir guidelines a partir de quais comidas se deva consumir para evitar o risco CV é complexo: as gorduras da dieta são compostas por misturas de ácidos graxos. A gordura animal, por exemplo é a maior fonte de gordura saturada, entretanto algumas serão mais ricas em MUFA ou PUFA. Além disso, pessoas não comem macronutrientes isolados e as comidas ingeridas são mais do que a simples soma dos nutrientes11.

Segundo, porque interações de sinergismo entre os diferentes componentes da comida e o impacto do preparo do cozimento influenciaria esta complexa interação cujo efeito no perfil lipídico e metabólico não será capturado quando se considera puramente o macronutriente específico de composição11.

Apesar da disputa low fat x low carb estar longe do seu fim, o provável é que esta seja uma disputa sem vencedor. Adicionalmente, as definições das chamadas dietas low carb variam extensamente (de <20 a 45% do VET, por exemplo). O impacto destas dietas no risco CV no longo prazo ainda não está estabelecido, bem como o ponto ótimo/seguro de carboidrato diário a ser consumido. Provavelmente, a conduta mais coerente será abandonar esta discussão e encontrar o meio do caminho mais adequado e seguro para todos.

Referências bibliográficas:

1. YU, E.; MALIK, V.S.; HU, F.B. Cardiovascular disease prevention by diet modification. Journal of the American College of Cardiology. 2018, 72, 914–926 
2. KEYS, A. Prediction and possible prevention of coronary disease. American Journal of Public Health. 1953, 43, 1399–1407. 
3. U.S. Department of Agriculture: U.S. Department of Health and Human Services. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans; Government Printing Office: Washington, DC, USA, 1980 
4. CLIFTON, P.M; KEOGH, J.B. Effects of Different Weight Loss Approaches on CVD Risk. Current Atherosclerosis Reports (2018) 20:27 
5. DEHGAHAN, M.; MENTE, A.; ZHANG, X.; et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): A prospective cohort study. Lancet, 2017. 390, 2050–2062. 
6. SEIDELMANN, S.B.; CLAGGETT, B.; CHENG, S,; et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: A prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health 2018, 3, e419–e428.
7. Wang, D.D.; Li, Y.; Chiuve, S.E.; Stampfer, M.J.; Manson, J.E.; Rimm, E.B.; Willett, W.C.; Hu, F.B. Association of specific dietary fats with total and cause-specific mortality. JAMA Intern. Med. 2016, 176, 1134. [CrossRef] [PubMed] 
8. CORREIA, L. C. A Dieta do Mediterrâneo e o Estudo PREDIMED. 2013. Disponível em: <http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/2013/03/normal.html>. Acesso em: 14 fev. 2019
9. ESTRUCH, R.; ROS, E.; SALAS-SALVADÓ, J.; et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. The New England Journal of Medicine, 2018. 378, e34
10. SACKS, F.M.; LICHTENSTEIN, A.H.; WU, J.H.Y. et al. Dietary fats and cardiovascular disease: A presidential advisory from the American heart association. Circulation, 2017. 136, e1–e23. 
11. BILLINGSLEY, H.E.; SALVATORE, C. LAVIE, C.J.; Dietary fats and chronic noncommunicable diseases. Nutrients, 2018, 10, 1385; doi:10.3390/nu1010138 
12. U.S. Department of Health and Human Services. 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans, 8th ed.; U.S. Department of Agriculture: Washington, DC, USA, 2015. 
 
Endocrinologia e Metabologia/ Clínica Médica | CRM-RJ 52.78269-6
Médica Pesquisadora do Serviço de Metabologia - Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE-RJ)
Presidente do Departamento de Dislipidemia e Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) biênio 2017/2018
Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Diabetes - RJ biênio 2018/2019
 

 



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